Zalecenia oraz wyciąg z raportu końcowego czterdziestego posiedzenia Komisji Eksperckiej Światowej Organizacji Zdrowia ds. Uzależnień poświęconego konopiom i ich substancjom aktywnym.

Zalecenia oraz wyciąg z raportu końcowego czterdziestego posiedzenia Komisji Eksperckiej Światowej Organizacji Zdrowia ds. Uzależnień poświęconego konopiom i ich substancjom aktywnym.

Jego Ekscelencja

Pan António Guterres

Sekretarz Generalny ONZ

23 lipca 2018 r.

Szanowny Panie Sekretarzu,

Czterdzieste posiedzenie Komisji Eksperckiej Światowej Organizacji Zdrowia ds. Uzależnień (ECDD) miało miejsce w dniach 4 – 7 czerwca br. w siedzibie głównej WHO w Genewie. Posiedzenie to poświęcone było konopiom i ich substancjom aktywnym.

Rezolucja CND nr 52/2 stanowi, że wpływ konopi na zdrowie nie był od pewnego czasu analizowany, wzywając tym samym komisję ECDD Światowej Organizacji Zdrowia do sporządzenia zaktualizowanego raportu w tej sprawie. Podczas trzydziestego ósmego posiedzenia ECDD w listopadzie 2016 roku dokonano przeglądu przedstawionych przez Sekretariat WHO aktualizacji stanu badań w rzeczonej sprawie, stwierdzając wzrost popularności medycznych zastosowań konopi i jej składników, a także pojawienie się nowych pochodzących od konopi środków farmakologicznych o zastosowaniu terapeutycznym. Komisja stwierdziła następnie, że konopie jako takie nigdy nie były przedmiotem formalnego przeglądu i zarekomendowała, by przeglądy wstępne dotyczące konopi oraz ich pochodnych zostały przeanalizowane i ocenione podczas odrębnego dedykowanego im posiedzenia komisji ECDD.

Działając w zgodzie z powyższymi rekomendacjami, podczas swojego czterdziestego posiedzenia Komisja dokonała krytycznego przeglądu medycznego potencjału kannabidiolu (CBD). Pod tym kątem dokonano również przedwstępnych przeglądów dotyczących marihuany jak również: żywicy konopi, sporządzanych z rośliny ekstraktów i tynktur, delta-9-tetrahydrokannabinolu (THC) oraz jego izomerów.

W odniesieniu do artykułu 3, paragrafów 1 i 3 Jednolitej Konwencji ONZ ds Narkotyków i Substancji Odurzających z roku 1961 poprawionej przez Protokół I z roku 1972, mam zaszczyt przedstawić następujące rekomendacje czterdziestego posiedzenia Komisji ECDD:

Kannabidiol (CBD)

Komisja rekomenduje, by preparaty stanowiące czyste CBD nie były klasyfikowane przez Międzynarodowe Konwencje Kontroli Obrotu Narkotykami.

Marihuana i żywica konopi

Komisja doszła do wniosku, że istnieje wystarczająco dużo dowodów, by rozpocząć procedurę formalnego pełnego przeglądu.

Konopne ekstrakty i tynktury

Komisja doszła do wniosku, że istnieje wystarczająco dużo dowodów, by rozpocząć procedurę formalnego pełnego przeglądu.

Delta-9-THC

Komisja doszła do wniosku, że istnieje wystarczająco dużo dowodów, by rozpocząć procedurę formalnego pełnego przeglądu.

Izomery THC

Komisja doszła do wniosku, że istnieje wystarczająco dużo dowodów, by rozpocząć procedurę formalnego pełnego przeglądu.

Szczegółowe rekomendacje, opis procedury oceny, jak również konkretne badania, na których je oparto znajdują się w dokumencie Czterdziesty raport Komisji Eksperckiej ONZ ds. Uzależnień. Fragment tego dokumentu załączony został do niniejszego listu jako Aneks I.

Chciałbym również skorzystać z nadarzającej się okazji, by poinformować Waszą Ekscelencję, że czterdzieste pierwsze posiedzenie Komisji ECDD odbędzie się w listopadzie bieżącego roku. Podczas posiedzenia tego Komisja dokona krytycznych pełnych przeglądów wspomnianych wcześniej substancji (marihuana i konopna żywica, konopne ekstrakty i tynktury, delta-9-THC oraz jego izomery), jak również szeregu tzw. Nowych Substancji Psychoaktywnych, w tym analogów fentanylu i innych.

Jestem bardzo zadowolony z dotychczasowego przebiegu współpracy między WHO, Urzędem ONZ ds Narkotyków i Przestępczości (UNODC) oraz Międzynarodową Radą Kontroli Narkotyków (INCB); w szczególności za wsparcie, jakiego współpraca ta udzieliła Komisji ECDD, w szerszym zaś kontekście – za wdrożenie rekomendacji wykonawczych Specjalnej Sesji Walnego Zgromadzenia Organizacji Narodów Zjednoczonych (UNGASS) z 2016 roku.

Z poważaniem,

Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus

Dyrektor Generalny ECDD

Aneks I – wyimek z dokumentu Czterdziesty raport Komisji Eksperckiej ONZ ds. Uzależnień.

Kannabidiol (CBD)

Kannabidiol jest jednym kannabinoidów – substancji naturalnie występujących w konopiach.

Nie istnieją doniesienia o przypadkach nadużywania, używania problemowego bądź uzależnień od kannabidiolu. Z CBD nie powiązano też żadnych innych problemów zdrowia publicznego.

Wykazano, że CBD jest generalnie dobrze tolerowane i cechuje się dobrym profilem bezpieczeństwa. Do udokumentowanych efektów ubocznych CBD należą: utrata apetytu, rozwolnienie oraz znużenie.

Terapeutyczny potencjał CBD jest obecnie badany pod kątem szerokiego wachlarza zastosowań medycznych. Najbardziej zaawansowane są badania nad zastosowaniem CBD w terapii epilepsji. W testach klinicznych jeden z produktów zawierających czyste CBD (izolatów) wykazał skuteczność w leczeniu pewnych lekoopornych form epilepsji, takich jak syndrom Lennoxa-Gastauta oraz syndrom Draveta. Już po posiedzeniu Komisji pewien izolat CBD został dopuszczony na rynek amerykański przez Komisję FDA.

Kannabidiol jako taki nie figuruje w wykazach dotyczących narkotyków i środków odurzających Konwencji ONZ z lat 1961, 1971 ani 1988. Tym niemniej, jeżeli występuje on w formie ekstraktu bądź tynktura z konopi, podlega on kontroli i zaliczany jest do substancji z Grupy 1 Jednolitej Konwencji Narkotykowej ONZ z roku 1961.

Nie istnieją dowody, by samo CBD wykazywało podobne szkodliwe efekty, bądź wiązało się z podobnymi przypadkami nadużywania i używania problematycznego jak substancje wymieniane w Konwencjach z roku 1961 i 1971 – czyli, odpowiednio, konopie ogółem i THC.

Biorąc pod uwagę powyższe, Komisja rekomenduje, by preparaty stanowiące czyste CBD nie były klasyfikowane przez Międzynarodowe Konwencje Kontroli Obrotu Narkotykami.

Marihuana i żywica konopi

Na potrzeby niniejszego raportu marihuana definiowana jest jako niezapylone kwiaty, bądź wyizolowana żywica roślin z gatunku Cannabis Sativa. Badania wykazały, że marihuana zawiera 121 różnych fitokannabinoidów, najważniejsze z nich to delta-9-THC oraz CBD. THC uważane jest za główny składnik psychoaktywny marihuany.

Intensywna konsumpcja marihuany skutkuje wystąpieniem niepożądanych efektów ubocznych takich jak senność oraz zaburzenie funkcji motorycznych i kognitywnych. Marihuana może upośledzać zdolność prowadzenia pojazdów. Szczególnie podkreślane są niebezpieczne efekty uboczne u dzieci, takie jak: depresja oddechowa, tachykardia oraz śpiączka. Uboczne efekty konsumpcji marihuany przypominają efekty uboczne dla spożycia samego THC.

Większość efektów ubocznych marihuany związanych jest z jej długotrwałą konsumpcją. Regularne spożywanie marihuany wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zaburzeń psychicznych, takich jak: stany lękowe, depresja i psychozy. Chroniczne nadużywanie marihuany jest szczególnie niebezpieczne w przypadku młodych ludzi, w związku z jej wpływem na wciąż rozwijający się mózg.

Marihuana może wywołać ludzi fizyczną zależność, czego dowodzi udokumentowane występowanie zespołu odstawienia. Do syndromów zespołu odstawienia w przypadku marihuany należą: zmiany nastroju, skłonność do irytacji i zaburzenia snu. Wytyczne diagnostyczne takie jak DSM-5 i ICD-10 rozpoznają zespół problemów związanych z nadużywaniem marihuany jako odrębną jednostkę chorobową.

Komisja przeanalizowała informacje dotyczące potencjalnego zastosowania terapeutycznego marihuany i trwających nad nimi badań. Kilka państw dopuszcza stosowanie marihuany w terapii chorób takich jak: bóle pleców, zaburzenia snu, depresja, ból pourazowy czy stwardnienie rozsiane. Badania nad medycznymi zastosowaniami marihuany wciąż jednak trwają.

Marihuana jako roślina i jej żywica figurują w wykazach substancji z grup I i IV Konwencji Narkotykowej ONZ z roku 1961. Substancje, które zaklasyfikowane zostały do obydwu tych grup, uważane są za szczególnie łatwo wywołujące nadużywanie, uzależnienie i niepożądane efekty uboczne. Inne substancje figurujące zarówno w grupie I, jak i IV to analogi fentanylu i inne opioidy uważane szczególnie niebezpieczne.

Dowody zebrane przez Komisję nie wskazują, by marihuana i żywica konopi mogły wywoływać efekty uboczne tak poważne, jak inne substancje zaliczone do grupy IV wspomnianej Konwencji. Obecność ich w tej grupie może nie znajdować uzasadnienia w ramach kryteriów ustalonych przez samą tę grupę.

Komisja doszła do wniosku, że istnieje wystarczająco dużo dowodów, by rozpocząć procedurę formalnego i pełnego przeglądu dla marihuany i żywicy konopi podczas następnego posiedzenia Komisji, a także – by rozważyć zasadność obowiązującej je klasyfikacji w ramach Konwencji z roku 1961.

Konopne ekstrakty i tynktury

Do ekstraktów i tynktur z konopi zaliczamy preparaty tego rodzaju stworzone na bazie roślin gatunku Cannabis Sativa. Należą do nich produkty takie jak konopne olejki, herbatki i preparaty takie jak Nabiximol (ekstrakt o najprawdopodobniej równej zawartości THC i kannabidiolu). Preparaty takie mogą być zażywane na wiele różnych sposobów – w tym poprzez konsumpcję doustną, jak i inhalacja dymu powstałego z ich podgrzewania.

Dowody w sprawie potencjału uzależniającego dla ekstraktów i tynktur różnią się w zależności od konkretnego produktu. Nie istnieją badania analizujące potencjał ten w przypadku środków w rodzaju Nabiximolu, istnieje jednak ograniczona ilość dowodów pośrednich i anegdotycznych sugerujących możliwość wystąpienia syndromów odstawienia po nagłym zaprzestaniu ich stosowania (do syndromów tych należałaby na przykład zaburzenia snu czy zmiany nastroju). Częste stosowanie butanowego olejku haszyszowego połączono natomiast z wystąpieniem fizycznej zależności. Delta-9-THC, który jest psychoaktywnym składnikiem wielu preparatów z omawianej grupy, został przebadany niezależnie i udowodniono, że może skutkować wystąpieniem fizycznego uzależnienia.

Istnieje jedynie kilka badań nad potencjałem problematycznego używania i nadużywania ekstraktów u ludzi i zwierząt. Jednakże istnieją też badania nad potencjałem nadużywania dla poszczególnych składników ekstraktów i tynktur z konopi. Podczas gdy konkretne składniki części z nich, takie jak delta-9-THC, wykazały potencjał do wywoływania problematycznego używania i nadużywania, inne – takie jak CBD – potencjału takiego nie wykazywały.

Komisja stwierdziła, że termin „ekstrakty i tynktury z konopi” stosowany konsekwentnie przez Konwencję z 1961 roku obejmuje zarówno preparaty o właściwościach psychoaktywnych, jak i produkty takich właściwości pozbawione. Komisja stwierdziła również, że za właściwości psychoaktywne tej grupy preparatów odpowiada delta-9-THC oraz jego izomery – substancje, które obecnie figurują w wykazie Konwencji o środkach psychotropowych z 1971 roku. Wśród niepsychoaktywnych składników ekstraktów i tynktur z konopi niektóre, takie jak kannabidiol, najprawdopodobniej wykazują obiecujący potencjał terapeutyczny. Ekstrakty i tynktury z konopi zostały sklasyfikowane jako substancje z Grupy I Jednolitej Konwencji z 1961 roku.

Komisja jednoznacznie stwierdziła, że kategoria „ekstrakty i tynktury z konopi” obejmuje szeroki wachlarz bardzo różnych preparatów o równie zróżnicowanej zawartości poszczególnych kannabinoidów (przede wszystkim THC), w tym i środki pozbawione właściwości psychoaktywnych.

Tym samym Komisja stwierdza, że istnieje wystarczająca ilość informacji i dowodów naukowych, by poddać „ekstrakty i tynktury z konopi” pełnej procedurze przeglądu podczas przyszłego posiedzenia ECDD. Celem tego przeglądu byłaby, między innymi, ocena zasadności dalszego stosowania kategoryzacji wprowadzonej przez Konwencję z 1961 roku.

Delta-9-tetrahydrokannabinol (THC)

Nazwa „delta-9-tetrahydrokannabinol (THC)” odnosi się do czterech stereoizomerów delta-9-THC. Jeden z tych stereoizomerów jest znany pod międzynarodową nazwą niezastrzeżoną (INN) dronabinol i ma udowodnione zastosowania terapeutyczne.

Chroniczne zażywanie delta-9-THC może wywołać fizyczne uzależnienie u zwierząt laboratoryjnych i ludzi. Zostało to dowiedzione przez stwierdzenie wystąpienia syndromów odstawienia zarówno u badanych ludzi, jak i u zwierząt.

Subiektywne efekty zażytego doustnie czystego THC przypominają efekty marihuany. Istnieje jednak niewiele przesłanek każących podejrzewać, że THC jest w tej formie stosowane w celach pozamedycznych i może tym samym wywołać zagrożenie dla zdrowia publicznego.

Dronabinol został w wielu państwach dopuszczony do użytku medycznego: stosuje się go, między innymi, w przypadkach anoreksji i utraty wagi związanej z AIDS, jak również do zwalczania nudności i wymiotów wywołanych chemioterapią. Dronabinol jest zazwyczaj podawany doustnie.

Delta-9-THC figuruje w Grupie II Konwencji ds Środków Psychotropowych z 1971 roku.

Poprzednie przeglądy dokonane przez ECDD traktowały syntetyczne formy THC, zwłaszcza dronabinol, jako środki farmaceutyczne.

Tym niemniej, Komisja uznała, że obecnie termin „THC i jego stereoizomery” (w tym dronabinol) obecnie stosowana jest również w odniesieniu do głównego psychoaktywnego składnika marihuany i powstałych na jej bazie produktów o działaniu psychoaktywnym. W tym kontekście trzeba stwierdzić, że dronabinol wywołuje podobne niepożądane efekty uboczne i ma ten sam potencjał uzależniający jak sama marihuana klasyfikowana przez Konwencję z 1961 roku. Substancja wywołująca podobne niepożądane efekty i mająca taki sam potencjał wywoływania fizycznej zależności, jak substancja już figurująca w którejś z grup rzeczonej Konwencji w normalnych warunkach uzyskałaby w jej ramach taką samą klasyfikację.

Komisja doszła do wniosku, że zgromadzono wystarczającą ilość informacji i dowodów naukowych, by poddać delta-9-THC procedurze pełnego przeglądu podczas któregoś z przyszłych posiedzeń ECDD. Celem takiego przeglądu miałoby być, między innymi, rozważenie zasadności obecnej klasyfikacji THC w ramach Konwencji ONZ.

 

Izomery THC

W Grupie I Konwencji z 1971 roku figuruje obecnie sześć izomerów THC.

Spośród tych sześciu izomerów, które poddane zostały przez Komisję procedurze przeglądu przedwstępnego, tylko dla dwóch – delta-8-THC oraz delta-6a,10a-THC – zbadano potencjał nadużywania u ludzi. Badania te wykazały, że efekty spożycia dużej dawki rzeczonych substancji wspomnianych izomerów przypominają efekty delta-9-THC, są jednak słabsze.

Brak jest badań nad potencjałem do wywoływania fizycznej zależności przez izomery THC. Nie istnieją również doniesienia o ich zastosowaniach medycznych bądź weterynaryjnych.

Nie ma dowodów na to, by którykolwiek z wymienianych w Konwencji izomerów THC wiązał się z przypadkami pozamedycznego nadużywania i stanowił zagrożenia dla zdrowia publicznego. Komisja zauważa jednak, że istnieją potencjalne trudności z odróżnieniem izomerów (figurujących w Grupie I Konwencji z 1971 roku) od delta-9-THC (Grupa II tej samej Konwencji) przy zastosowaniu standardowych metod analizy chemicznej. Komisja zauważa tym samym, że trudności te mogą stanowić istotny czynnik, który należałoby rozważyć przy klasyfikacji izomerów THC.

Komisja doszła do wniosku, że dysponuje wystarczającą ilością informacji na temat izomerów THC, by rozpocząć procedurę ich pełnego przeglądu podczas któregoś z przyszłych posiedzeń ECDD. Jednym z celów takiego przeglądu byłoby rozważenie zasadności obowiązującej klasyfikacji w ramach Konwencji z 1971 roku.